Yoğun Bakım Hastalarında Ruhsal Durum Değerlendirmesi

Yoğun Bakım Hastalarında Ruhsal Durum Değerlendirmesi, psikiyatrinin oldukça zor alanlarından birisidir. Psikosomatik tıp anlayışına göre insan biyopsikososyal bir bütündür.  Yani biyolojik, psikolojik ya da sosyal yönden yaşanan herhangi bir sorun, diğer iki alanı da etkilemektedir.  Bu nedenle yaşanan fiziksel sorunların bireyde oluşturduğu psikolojik ya da sosyal zorlanmaları göz ardı etmemek gerekmektedir.  Yaşamı tehdit eden ciddi rahatsızlıklar sürecinde bireylerin hem o anda var olan hastalığa bağlı olarak hem de tedavi sürecinde yaşananlarla ilgili psikososyal güçlüklerle karşılaşması yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılabilecek bir durumdur.

Psikiyatrik belirtiler birçok sistemik ya da santral sinir sistemi enfeksiyonlarının klinik görünümü olarak ortaya çıkabilmektedir.  Bu alanda yapılan çalışmalar, psikiyatrın hastasını değerlendirirken, öykü, immün durum, köken, seyahat öyküsünün olup olmaması, riskli cinsel aktivitenin varlığı, iş durumu gibi faktörleri de göz önünde bulundurması gerekliliğini ortaya koymaktadır.  Akut olarak gelişen ve yaşamı tehdit eden durumlardaki emosyonel ve davranışsal değişikliklerle ilgili çalışmalar yeterli değildir.  Bu gibi durumların bazen var olan tıbbi hastalıktaki değişimin bir belirtisi olabileceği unutulmamalıdır.

Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastaların değerlendirilmesinde sıklıkla psikiyatri konsültasyonun da yer aldığı bilinmektedir.  Psikiyatrik değerlendirmede; hastanın ciddi enfeksiyonuna karşı oluşturduğu psikolojik tepkiler, hastalığın oluşturabileceği nöropsikiyatrik komplikasyonlar, tabloya eşlik eden ek psikiyatrik bir durumun var olup olmadığı değerlendirilirken, bunların tedavisinin düzenlenmesi de amaçlanmaktadır.  Bu nedenle, konsültasyon liyezon psikiyatri birimleri yoğun bakım enfeksiyonu olan hastalarda psikiyatrı kısıtlı sürede çok çeşitli klinik sorunları değerlendirmeye, çabuk karar vermeye ve biyolojik, psikolojik ve davranışçı yaklaşımları hızlı bir şekilde uygulamaya koymaya zorlamaktadır.

Yoğun Bakım Hastalarında Genel Yaklaşım

Yoğun bakım hastalarının yönelim ve kooperasyon bozukluklarının olması ve geniş ve detaylı bir değerlendirmeyi tolere edememeleri, sonuç alabilmek için zaman baskısının çok daha yoğun olduğu bir ortamda bakım almaları nedeniyle, yoğun bakım hastasının psikiyatrik konsültasyonu özellikle zorlayıcıdır.

Yoğun bakım ünitesindeki konsültan tıbbi bir dedektif rolü üstlenmektedir.  Çünkü konsültasyon, genellikle dağınık haldeki ipuçlarının bir araya getirilmesini gerektirmektedir.  Hastalar genellikle detaylı bir hikâye sağlayamayacak ya da tam bir mental durum değerlendirilmesi uygulanamayacak durumdadırlar.  Fiziksel (örn; endotrakeal tüp varlığı) ya da farmakolojik engeller (örn; paralitik ya da sedatif ajan kullanımı) sıklıkla psikiyatrik değerlendirmenin daha da zorlaşmasına neden olmaktadır.  Ulaşılabilmesi halinde aile bireyleri hikâyeye katkıda bulunamayacak derecede üzüntülü olabilmektedir.  Yoğun bakım ünitesinde çalışan personel tipik olarak hastanın enfeksiyonunun tedavisine öylesine odaklanmışlardır ki, hastanın duygulanımı, davranışı ya da bilişsel düzeyi hakkında sınırlı bir farkındalıkları vardır ve yeterli bilgi verememektedirler.

Yoğun Bakım Hastalarında Öykü Alma

Yoğun bakım enfeksiyonlarında hastanın öyküsü tanı için en yardımcı ve olmazsa olmaz araçtır.  Ancak, hasta detaylı bir öykü verebilecek durumda olmadığından aileden, yoğun bakım servisi çalışanlarından ve konsültan klinisyenlerden elde edilen öykü çok büyük önem taşımaktadır.  Hastanın öyküsü değerlendirilirken, konsültan klinisyenlerin ve hemşirelerin notları gözden geçirilmeli, hastanın fizyolojik parametreleri, laboratuvar değerleri, uygulanan tedaviler ve hastanın davranışları hakkındaki takip notları, müdahaleler ve belirtiler arasındaki ilişkileri kurmaya yardımcı olabilir.  Nöropsikiyatrik belirtileri artırabilecek ya da neden olabilecek elektrolit değişiklikleri ya da hematolojik hastalıklar da gözden geçirilmelidir.

Henüz durdurulmuş ya da başlanmış tedaviler başta olmak üzere uygulanmakta olan tüm tedaviler gözden geçirilmelidir.  Ameliyat olmuş hastalarda ameliyat kayıtları da incelenmelidir.  Ameliyat sırasında verilen ilaçlara tepkiler, uzamış hipoksi ya da hipotansiyon ameliyat sonrası dönemde davranışsal belirtilere neden olabilmektedir.

Yoğun Bakım Hastalarında Ruhsal Durum Muayenesi

Yoğun bakım hastalarının psikiyatrik değerlendirilmesi ağırlıklı olarak nöropsikiyatrik değerlendirmeye dayanmaktadır.  Hastada izlenen emosyonel – davranışsal değişikliklerin temelinde bilişsel bozuklukların olup olmadığının anlaşılması önemlidir.  Psikiyatr, kısa mental durum muayenesini hastaya yatağın başında uygulayabileceği gibi, daha ileri inceleme gerektiren durumlarda ilgili testlerin yapılması için istekte bulunabilmektedir.  Entübe hastaların değerlendirilmesi önemli bir sorun oluşturmaktadır.  Ancak açık uçlu sorulara tam bir yanıt alınamamasına karşın bu hastalarda da tam bir psikiyatrik muayene yapmak mümkündür.  İlk adım hastanın uyanıklık ve konsantrasyon düzeyinin belirlenmesidir.  Hasta sorulara yazarak yanıt verebilir ya da yazamıyorsa belirtilerinin belirlenmesine yönelik birtakım evet – hayır sorularıyla ve iletişimi kolaylaştıracak sözel olmayan tekniklerin (örn; dudak okuma ya da hastanın harfleri işaret etmesi gibi) kullanılmasıyla bilgi elde edilebilir.

Tanı

Yoğun bakım hastalarında kesin bir psikiyatrik tanı koymak genellikle güçtür.  Eksik bilginin varlığında tanının geçici olarak konulması en iyi yaklaşımdır.  Bu hastaların değişken bir seyir göstermeleri, sıklıkla yeniden tanısal değerlendirme ve değişiklikleri gerekli kılmaktadır.

Prof. Dr. Behcet Coşar, Gazi Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim Dalı

Kaynaklar

Özkan S. Yoğun bakım hastalarına psikiyatrik yaklaşım. In: Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi. (Özkan S,ed). Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Mezuniyet Sonrası Genel Hastane Psikiyatrisi Eğitim Kursu Kitabı, İstanbul Üniversitesi Yayınları, 1999.
Boland RJ, Goldstein MG, Haltzman SD. Psychiatric management of behavioral syndromes in intensive care units. In: Psychiatric Care of the Medical Patient. (Stoudemire A, Fogel BS, Greenberg DB eds). NY, Oxford University Press, 2000, 299 – 314.