Yoğun Bakım Hastalarında Depresyon ve Anksiyete Bozukluğu
Ani bir sağlık sorunu ile karşılaşan kişinin bu sürece uyum sağlayabilmek için bazı aşamalardan geçmesi gerekmektedir. Başlangıçta “bana ne oldu ne olacak ya da ne oluyor?” gibi bilinmezlikten kaynaklanan sorular izlenmektedir. Bu dönemde gelişen anksiyete patolojik değil, sağlıklılıktan hastalığa geçişin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Erken dönemlerde “hayır, önemli bir şey değildir” şeklinde tamamen uyuma yönelik bir inkâr sergilenebilmektedir. Bu dönemdeki inkâr hastayı emosyonel dalgalanmalardan ve katastrofik tepkilerden korumaya yöneliktir. Ancak inkarın uzaması hastanın tedaviye uymayı reddetmesi ya da hastalığa bağlı depresif duygulanımının 2 haftadan daha uzun sürmesi uyum sorununu göstermekte ve psikiyatrik müdahalenin gerekliliğini ortaya koymaktadır (Yoğun Bakım Hastalarında Ruhsal Durum).
Yoğun Bakım Hastalarında Anksiyete Bozukluğu
Anksiyete kritik bakımı gerektiren hastalarda hastanede yatmanın yarattığı strese karşı geçici bir yanıt olabileceği gibi aşırı ya da patolojik anksiyete hastaların morbidite, mortalite ve tedaviye uyumunda olumsuz etkilere yol açabilmektedir.
Genel hastane ortamında yatan hastalarda anksiyete oranı %5 – 20 olarak bildirilmekteyse de bu oranın yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Anksiyete, uykuyu ya da hastanın tedavi uyumunu bozan en önemli psikiyatrik etkenlerden birisidir. Aynı zamanda sempatik aktivitenin artmasına neden olması, katekolamin düzeylerindeki yükseliş, iskemik kardiyak olayları da anksiyeteyle birlikte getirmektedir. Öte yandan yoğun bakım servisinde yatan hastalarda anksiyete, ajitasyon, deliryum ve ağrıya sık rastlanmaktadır. Bu durumlar irritabilite, rahatsızlık hissi, hipertansiyon, taşikardi, kardiyak iskemi, zararlı motor aktivide artışa da neden olmaktadır. Hipoksi (sıklıkla konfüzyon ve ajitasyonla birlikte), metabolik bozuklukların eşlik etmesi, sepsis ve tedavi yan etkileri yoğun bakım infeksiyonlarında anksiyetenin en önemli nedenleri arasında sayılabilmektedir. Yine entoksikasyonlar ve ilaç yoksunlukların da akılda tutulmalıdır.
Dirençli organizmalarla enfekte olan hastaların izole edilerek tedavi edilmesinin gerektiği durumlarda hastalarda anksiyete ve depresyon düzeylerinde artış olduğu bildirilmektedir. Metisiline dirençli stafilokokus aureus ya da vankomisine dirençli enterokokkus infeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan hastalara Hamilton Anksiyete Ölçeği ve Hamilton Depresyon Ölçeği hastaneye yattıkları ilk gün ve daha sonra yatış sırasında uygulanmış ve elde edilen sonuçlar infeksiyon hastalığı tanısı ile yatarak tedavi gören ancak izole edilmemiş hastaların sonuçları ile karşılaştırılmıştır. İzole edilen hastaların hem anksiyete hem de depresyon düzeylerinin diğer hastalara oranla çok daha yüksek olduğu izlenmiştir.
Yoğun bakım ünitesindeki anksiyeteli hastanın tedavisi, bu belirtiye neden olabilecek fiziksel bir sorunun ya da dengesizliğin, mümkünse düzeltilmesi ile başlamaktadır. Buna yanıt alınamazsa, ya da bu tabloya neden olan ajanın kesilmesi mümkün değilse, hastanın yakınmalarını azaltmak için semptomatik tedavi başlanmalıdır.
Benzodiyazepinler ve antipsikotikler, yoğun bakım hastalarında anksiyete tedavisinin temelini oluştururlar. Anksiyetenin çok yoğun olduğu durumlarda ya da tabloya psikotik belirtiler ve konfüzyonun eşlik ettiği olgularda kısa süreli antipsikotik kullanımı uygun olmaktadır. Yoğun bakım hastalarında haloperidol gibi yüksek potensli antipsikotikler antikolinerjik ve kardiyak yan etkilerinin az olması ve fazla sedasyona neden olmamaları nedeniyle tercih edilmelidir.
Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Yoğun bakım ünitesinde yatmak ya da uzun süre hastanede kalmak zorunda olmak birey için travmatik bir yaşantıdır. Hem bir hastalığa sahip olmanın, hem de hastanede yatmak zorunluluğunda kalmanın yarattığı stres tedavi uyumunun bozulmasına yol açabileceği gibi, hastanede kalınan sürenin ardından taburculuk sonrası dönemde de hastalarda belirli düzeyde psikiyatrik belkirtinin ısrarlı bir şekilde devam etmesine neden olabilmektedir. Yoğun bakım ünitesinde yatarak tedavi görmiş ve taburcu edilmiş 87 hastanın taburculuk sonrası dönemde travma sonrası stres bozukluğu yönünden yapılan psikiyatrik değerlendirmelerinde, özellikle genç hastalarda taburculuk sonrasındaki 3 ayda bile travma sonrası stres bozukluğu belirtilerinin var olduğu saptanmıştır. Bu durum da yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda konsültasyon liyezon hizmetlerinin etkin bir şekilde verilmesi gerekliliğini bir kez daha ortaya koymaktadır (Cuthbertson ve ark. 2003).
Yoğun Bakım Hastalarında Depresyon
Yoğun bakım infeksiyonlarında depresyon; apati, içe kapanma, çaresizlik, sık ağlama, tedavi uyumunun bozulması, intihar düşünceleri ya da davranışı şeklinde kendini gösterebilmektedir. Yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda depresyon akut fiziksel hastalığa psikolojik bir tepki olarak, tıbbi değerlendirme saptanan birincil duygudurum bozukluğunun bir göstergesi olarak, spesifik organ patolojisine eşlik eden bir duygudurum bozukluğu olarak ya da fiziksel hastalığın belirtileri ve depresyonun somatik belirtilerinin üstüste gelmesiyle karışan bir tablo olarak karşımıza çıkabilmektedir.
Yapılan bir çalışmada bir aylık sürede, yoğun bakım servisinde yatan 96 hastaya hastaneye ilk yatış gününde Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği ve Konfüzyon Saptama Ölçeği uygulanmış ve ölçeklerden en az birinde pozitif olan hasta yüzdesinin %29,2 olduğu saptanmıştır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre hastaların %73’ünün deliryum, %13.7’sinin depresyon, %24’ünün anksiyete tanısı aldıkları, %37.9’unda olası bir alkol sorununun olduğu izlenirken, %58’sine ise herhangi bir psikiyatrik tedavi uygulanmış olduğu izlenmiştir.
Tedavi genellikle farmakolojik ajanlarla yapılmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ve psikostimülanlar, trisiklik antidepresanlar ve monoamin oksidaz inhibitörlerine (MAOI) oranla daha sık kullanılmaktadır. SSRI’lardan fluoksetin, sertralin ve paroksetin bu hastalarda genellikle iyi tolere edilebilen ilaçlardır. İlaç tedavisinde ilaç etkileşimlerini gözönünde bulundurmak gerekmektedir. P450 sistemi tarafından metabolize edilen ilaçların düzeyleri, eş zamanlı SSRI uygulaması sonucu genellikle yükselmektedir.
Psikostimülanlar, bu hastalardaki depresyon tedavisinde güvenilir ve kullanışlıdır. En önemli avantajları, çabuk terapötik yanıt, yan etkinin ortaya çıkması durumunda ilacın kısa sürede temizleniyor olması, güvenirliği ve düşük dozlarda kolay tolere edilebilirliğidir. Sabahları 2.5 – 5 mg dekstroamfetamin ya da sabah akşam 5 mg metilfenidat başlangıç dozu için uygundur. Günlük 2.5 mg’lık doz artışları ile istenen terapötik etki elde edilene kadar doz artırılabilmektedir (15 – 20 mg/gün dekstroamfetamin ya da günde iki kez 15 – 20 mg metilfenidat). Psikostimülan kullanımını sınırlayabilecek yan etkiler; hipertansiyon, taşikardi, aritmi, ajitasyon, konfüzyon, uykusuzluk ve iştahsızlık şeklinde sıralanabilmektedir. Klinisyen her doz artırımı öncesinde hastayı bu yan etkiler yönünden değerlendirmelidir.
Prof. Dr. Behcet Coşar, Psikiyatri
Kaynaklar
Sim K, Rajasoorya C, Sin Fai Lam KN, Chew LS, Chan YH. High prevalence of psychiatric morbidity in a medical intensive care unit. Singapore Med J 2001; 42(11):522 – 525.
Pollack MH, Stern TA. Recognition and treatment of anxiety in the ICU patient. In: Intensive Care Medicine. (Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, eds). Boston, MA, Little Brown, 1991.
Szokol JW, Vender JS. Anxiety, delirium and pain in intensive care unit. Crit Care Clin 2001; 17(4): 821 – 842.
Catalano G, Houston SH, Catalano MC, Butera AS, Jennings SM, Hakala SM, Burrows SL, Hickey MG, Duss CV, Skelton DN, Laliotis GJ. Anxiety and depression in hospitalized patients in resistant organism isolation. South Med J 2003; 96(2):141 – 145.
Cavanaufh S, Clarc DC, Gibbson RD. Diagnosing depression in the hospitalized medically ill. Psychosomatics 1983; 24(9):809 – 815.
Rincon HG, Granados M, Unutzer J, Gomez M, Duran R, Badiel M, Salas C, Martinesz J, Mejia J, Ordonez C, Florez N, Rosso F, Echeverri P. Prevalence detection and treatment of anxiety, depression and delirium in the adult critical care unit. Psychosomatics 2001; 42(5): 391 – 396.
Boland RJ, Goldstein MG, Haltzman SD. Psychiatric management of behavioral syndromes in intensive care units. In: Psychiatric Care of the Medical Patient. (Stoudemire A, Fogel BS, Greenberg DB eds). NY, Oxford University Press, 2000, 299 – 314.
