Yoğun Bakım Hastalarında İzlenen Psikiyatrik Durumların Tedavisinde Genel Kavramlar

Yoğun bakım hastalarında izlenen affektif, davranışsal ve bilişsel rahatsızlık, onların fiziksel sorunları ve tedavilerine göre sıklıkla ikincil düzeydedir.

Yoğun bakım ünitesindeki psikiyatrik bozukluklara müdahalede ilk adım, bir hastalığın tedavisinde yapılacak değişikliklerin psikiyatrik belirtileri azaltıp azaltmadığını ve tedaviyi değerlendirmektir (Bakınız).  Örneğin; hipoksi ya da hipogliseminin neden olduğu deliryumu yalnız başına antipsikotiklerle tedavi etmek mantıklı ve etkili olmayacaktır.  Yoğun bakım ünitesindeki bir hastadaki mental belirtilerin başlangıcı ile hastaya tıbbi – cerrahi müdahaledeki değişiklikler arasındaki ilişkinin ortaya çıkarılması önemlidir.  Yoğun bakım takip çizelgeleri ya da laboratuvar kayıtları değişen mental durumu açıklayabilecek metabolik bir sorunu gösterebilir.  Tedavi listesi henüz eklenmiş ya da yoksunluk belirtilerine neden olabilecek kadar önce kesilmiş tedaviler açısından gözden geçirilmelidir.  Eğer psikiyatrik belirtilerin nedeni olarak ek bir fiziksel bir sorundan şüpheleniliyorsa hastanın tıbbi – cerrahi tedavisine yönelik değişiklik önerileri yapılmalıdır.

Psikofarmakolojik Tedavi

Yoğun bakım enfeksiyonu olan hastaların dinamik fizyolojik durumları, farmakokinetik parametrelerde hızlı değişikliklere neden olabilmektedir.  Hastalığı ya da tedavisi nedeniyle azalmış hepatik ya da renal işlevler ilaç klirensini etkileyebilir ve ciddi fiziksel hastalıklar, hastayı ilaç yan etkilerine çok daha duyarlı hale getirebilir.  Tek başına semptomatik tedaviler, sorunu çözemeyeceği gibi, yeni sorunlara da neden olabilmektedir.  Psikotrop ilaçların farmakolojik özelliklerinin bilinmesi bu ajanların yoğun bakım ortamında başarı ile kullanılabilmesi için şarttır. Birçok psikotrop ilaç karaciğerde metabolize edilmekte ve birçoğu karaciğer ya da böbrek aracılığı ile temizlenmektedir.  Bu nedenle hepatik ya da renal işlevlerdeki değişiklikler psikotrop ilaç seçimini ve dozunu etkilemektedir.  Klinisyen, bir psikotrop ilaç başlamadan önce bilinen ya da olası ilaç etkileşimlerini de göz önünde bulundurmalıdır.  Yoğun bakım hastalarında psikotrop ilaçların kinetik ve dinamik davranışı önceden tahmin edilemediği için başlangıçta genellikle düşük dozlar yeterli olacaktır.  Klinik deneyimler, fiziksel hastalığı olanlarda, standart terapötik aralığın altındaki dozların genellikle etkin olduğunu göstermiştir.  İlaç yan etkileri, bazen kritik hastalarda tabloyu daha da karmaşıklaştırabilmektedir.  Örneğin antipsikotiklere bağlı akatizi, bazı olgularda aşırı huzursuzluğa ve ajitasyona neden olabilmektedir.  Başlangıçta ajitasyonu tedavi etmek için antipsikotik ilaç başlanan hastalarda bu durum içinden çıkılamaz bir sorun haline gelebilmektedir.  Bu nedenle, düşük dozlarda kullanıldığında bile, yoğun bakım hastalarında psikotrop ilaçların oluşturabileceği yan etkiler göz ardı edilmemelidir.

Farmakolojik Olmayan Önlemler

Farmakolojik olmayan önlemler de hastanın şikayetlerini azaltmaya yardımcı olabilir.  Örneğin; konfüzyonu olan, deliryum ya da demanslı hastalarda sakin bir ortamın sağlanması, yeniden oryantasyon sağlama girişimlerinin sıklıkla yapılması ve telkinler yararlı olabilmektedir.  Anksiyeteli ve korku içindeki hastalarda güvenilir yakınlar ve arkadaşların sık ziyareti yardımcı olabilmektedir.

Yoğun Bakım Elemanları

Ölüm ile yaşam arasında sık sık gidip gelen hastaların varlığı, çabuk ve doğru kararlar alma durumunda oluş ve hasta kaybının sık olduğu bir serviste çalışmak oldukça stres yaratan bir iştir.  Yapılan bir araştırmada yoğun bakım hemşirelerinde depresyon sıklığı %28 olarak bulunmuştur.  Yine yoğun bakım çalışanlarında mesleği bırakmak zorunda kalma da sıklıkla izlenmektedir.  Ekibin sağlığını korumak ve iş verimini yeterli tutabilmek için öneriler şu şekilde sıralanabilir:

• Kesin ve çabuk karar verebilen, mesleki literatürü ve işini iyi bilen, ekibini kollayan, takım ruhunu iyi kullanabilen, ekip içi çatışmaları uygun halledebilen ve net bir görev dağılımı oluşturan şeflerin varlığı
• Yoğun bakım çalışanları için mümkün olduğunca sıcak renklerle dekore edilmiş, kahve, gazete bulunan bir odanın bulunması
• Yeni başlayan ekibin travmatize olmadan zor hasta, aile ve diğer bölümlerden hekimlerle ilişkide gerekli olabilecek bilgilerin verildiği ön bir bilgilendirmeye tabi tutulması. Psikiyatr ya da psikoloğun muhtemel olabilecekler karşısındaki tutumları ilgili grup çalışması yapması ve bir bilgilendirmenin sağlanması
• Ekip içi destek gruplarının düzenli olarak yapılması. Örneğin; doktorun tüm çabaya rağmen ölen bir hastasına duyduğu öfke ile baş etmeyi öğrenmesi ve bu öfkenin suçluluk duygusu, ardından da depresyona yol açmasını, iş veriminde düşmeye neden olmasını önlemek için gerekli terapötik ve destekleyici grup ortamıdır.
• Ekipteki kişilerin birey olarak da kendisini koruması gerekiyor (Çalışanların düzenli beslenmesi, hastanede 10 dk. aralar verip kendine zaman ayırması, alkolden uzak durması, hobilere ve yaşama zaman ayırması, gerekirse bireysel psikoterapi ve danışmanlık alması gibi).

İyi bir hasta bakım ve tedavisi için sağlık elemanları, hasta ve aile üçgeninde aksayan bir yan olmaması gerekmektedir.  Özellikle yoğun bakım gibi servislerde bu sistem kolaylıkla aksayabilmektedir.  Gelişebilecek sorunları bilmek, uygun davranış modellerini sergileyebilmek ve konsültasyon – liyezon hizmetlerine ağırlık vermek en verimli tedavi ortamını sağlayacaktır.

Yoğun bakım servisi çalışanlarının gözlemleri ve hastalara konulan psikiyatrik tanılar arası uyumun bozuk olduğu bildirilmektedir.  Bu nedenle yoğun bakım servisinde çalışan perdonelin kullanılan psikiyatrik tedavi ya da konulan psikiyatrik tanı konusunda yetersiz bilgiye sahip oldukları söylenebilmektedir. Yoğun bakım hastasına bakım ekip işidir.  Ekibin iyi bir iletişim halinde olması, hasta yakınlarına ortak mesaj verilmesi yönünden gerekli bir adımdır.  Yoğun bakım ekibinin etkin iletişim içinde çalışmasında konsültason liyezon psikiyatrisinin görevi ve önemi göz ardı edilemez.

Prof. Dr. Behcet Coşar, Psikiyatri

Kaynaklar

Boland RJ, Goldstein MG, Haltzman SD. Psychiatric management of behavioral syndromes in intensive care units. In: Psychiatric Care of the Medical Patient. (Stoudemire A, Fogel BS, Greenberg DB eds). NY, Oxford University Press, 2000, 299 – 314.
Stolker JJ, Heerdink ER, Pullen SE, Santman FW, Hekster YA, Leufkens HGM, Zitman FG. Determinants of psychotropic drug usage in a general intensive care unit. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20(6):371 – 376.
Judge D, Nadel S, Vergnaud S, Garralda ME. Psychiatric adjustment following meningococcal disease treated on a PICU. Int Care Med 2002; 28:648 – 650.
Rincon HG, Granados M, Unutzer J, Gomez M, Duran R, Badiel M, Salas C, Martinez J, Mejia J, Ordonez C, Florez N, Rosso F, Echeverri P. Prevalence detection and treatment of anxiety, depression and delirium in the adult critical care unit. Psychosomatics 2001; 42(5): 391 – 396.
Chaitin E, Stiller R, Jacobs S, Hershl J, Grogen T, Weinberg J. Physician – patient relationship in the intensive care unit: Erosion of the scared trust?. Critical Care Medicine 2003; 31(5):367 – 372.