Yoğun Bakım Hastalarında Deliryum, Psikoz ve Kişilik Bozuklukları

Yoğun Bakım Hastalarında Deliryum ve Konfüzyon

Deliryum, genel hastane ortamında en sık saptanan psikiyatrik durumlardan birisidir.  Özellikle yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda ortaya çıkan davranış bozukluklarında önce deliryum akla gelmelidir.  Tıbbi / cerrahi genel hastane ortamındaki hastalarda herhangi bir zamanda deliryumun görülme sıklığı %10 –30 olarak bildirilmektedir. Konfüzyon durumunda öncelikle altta yatan tıbbi sorun araştırılmalıdır (örn; enfeksiyon etkenleri, kafa travması, metabolik anormallikler, ilaç etkileşimleri, yoksunluk durumları gibi).  Ajitasyon ise bir hastalık değil genellikle deliryum bir ön belirtisi olarak kabul edilmektedir.  Ancak organik kaynaklı psikoz, somatik şiddetli ağrı, anksiyete ya da korku gibi durumlarda da izlenebilmektedir (Bakınız, Yoğun Bakım Hastalarında Ruhsal Durum Değerlendirmesi).

Antipsikotikler yoğun bakım hastalarında ajitasyon tedavisinde ilk sırayı almaktadır.  Benzodiyazepinler de tek başına ya da antipsikotiklerle kombine olarak sıklıkla kullanılırlar.  Haloperidol en sık kullanılan antipsikotik ajandır.  Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların sedatize edilmelerinde dexmedetomidine ve remifentanbil gibi kısa etki süreli, hızlı etki gösteren ancak pahalı olan yeni ajanların yanı sıra, lorazepam kullanımının etkin sonuç sağladığı bildirilmektedir.

Yoğun Bakım Hastalarında Psikoz

Enfeksiyon nedeniyle yoğun bakım servisine yatırılan psikoz hastaları için bu üniteler korkutucu ve stres yaratan bir ortamdır.  Psikotik hastalar kritik hastalığın ve yoğun bakım tedavisinin stresine uyum sağlamakta sorunlar yaşayabilmektedirler.  Yoğun bakım psikozu, uyku deprivasyonu, aşırı ses vb. uyaranlar, seperasyon, iletişim zayıflığı gibi birçok fizyolojik ve psikolojik etmenin karşılıklı etkileşimi sonucunda ortaya çıkmaktadır (Gelling, 1999).  Bu tablo deliryumdan farklı değildir ve santral sinir sistemi üzerindeki organik stresler nedeniyle ortaya çıkmaktadır.  Tehlikeli bir durumdur, çünkü standart iletişim kurulmasını engellemektedir.

Antipsikotik ajanlar tedavinin temelini oluştururlar.  Hastanın ayaktan tedavisinde kullandığı ve yararlandığı bilinen bir ajan varsa hasta tolere edebildiği sürece tedavisine aynı ajanla devam edilir. Depo antipsikotiklerden kesinlikle kaçınılmalıdır. Antipsikotiklere ek olarak benzodiazepinler kullanılabilir.

Yoğun Bakım Hastalarında Kişilik Bozuklukları

Yoğun bakım ünitesinde kişilik özellikleri şiddetlenmektedir çünkü bu özellikler hastanın stres karşısındaki tek savunmasıdır.  Örneğin paranoid bir kişi enfeksiyon bakım ünitesinde çok daha saldırgan ve şüpheci hale gelir).  Bu nedenle hastanın yoğun bakım personeli ile kooperasyonu bozulur ve bu durum personelin hastaya bakım vermesini zorlaştırır.  Ancak davranışlar kişiliğe atfedilmeden önce hastanın madde kullanımı ya da kişilik değişikliğine neden olabilecek başka bir organik neden olup olmadığı araştırılmalıdır.

Yoğun Bakım Hastalarında Uyum Sorunları

Bu ünitelerde yatan hastalarda uyum sorunlarının yaşanması birçok neden bağlıdır.  Sıklıkla öfke ve kızgınlık tabloya eşlik etmektedir.  Hastanın yaşadığı bilişsel yetersizlik, depresyon, anksiyete, psikoz, kişilik bozukluğu ya da hastalığı ile ilgili yetersiz bilgilendirilme uyum sorunlarına neden olabilecek önemli nedenler olarak sıralanabilmektedir.

Empatik bir görüşme ve bilgilendirme, kendini ve bedensel bütünlüğünü tehdit altında hisseden hastanın rahatlamasını sağlayabilmektedir.  “Bu sorun neden benim başıma geldi” düşüncesinin yaratabileceği tepkilerin çözümlenmesi gerekmektedir.  Bu şekilde arkadan gelebilecek “ben bunu hak ettim” düşüncesi ve depresyon önlenmiş olur (Özkan S 1999).

Bağımlı Hasta

Özellikle yoğun bakım ünitelerinde yatmayı gerektirecek boyuttaki hastalıklar genel olarak regresif bir süreçtir.  Ciddi bir rahatsızlığın varlığı ise dışa bağımlılığı gerektirmektedir.  Başlangıçta normal olarak kabul edilen, diğer kişilerden yardım talebinin daha sonraları bir alışkanlık halinde sürdürülmesi patolojik olarak değerlendirilir.  Hastanın başlangıçta tedavi ekibinden ısrarlı isteklerle bazı tavizler koparması bu isteklerinin artmasına ve tedavi ekibinin hastaya karşı öfke duyguları yaşamasına da neden olabilmektedir.  Hastanın önceden bilgilendirilmesi, gideceği servisin hemşireleri ile önceden tanışması ve yapılacak işlemler konusunda detaylı bilgilerin verilmesi sorunun çözümüne yardımcı olacaktır.

Tedaviyi Reddeden Hasta

Tedavi ekibi ile iş birliğini reddeden hastalarda farklı birçok neden araştırılmalıdır.  Bu tutum inkarın, kişilik bozukluğunun, bilgisizliğin ya da panik tepkisinin bir parçası olabilir.  Hekim öncelikle hastanın durumun ciddiyetini kavrayıp kavrayamadığını test etmelidir.  Bunun yanı sıra herhangi bir birincil ya da ikincil psikiyatrik bozukluğun varlığı araştırılmalıdır.  Sorun sadece iletişim eksikliğinden kaynaklanıyorsa hasta ve tedavi ekibinin iletişimindeki eksiklik giderilmeye çalışılmalıdır.

Prof. Dr. Behcet Coşar

Kaynaklar

Gelling L.  Causes of ICU psychosis: the environmental factor.  Nurs Crit Care 1999; 4(1):22 – 26.

Lipowski ZJ. Delirium: acute confusional states. NY, Oxford University Press, 1990.

Maze M, Scarfini C, Cavaliere F. New agents for sedation in the intensive care unit. Crit Care Clin 2001; 17(4):881 – 897.

McGuire BE, Basten JE, Ryan CJ, Gallagher J. Intensive care unit syndrome: a dangerous misnomer. Arch Intern Med 2000; 160(7): 906 – 909.